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泰康在線副總裁丁峻峰談惠民保:產品迭代升級 新模式涌現 探索可持續發展路徑

12-21 13:21

在2020年實現了爆發式發展后,2021年惠民保市場持續穩健運營,一邊進一步面向全國“橫向鋪開”,另一邊不少地方已相繼推出了惠民保產品迭代升級版本。相比初代的產品,2021年新推出和進入續保階段的惠民保產品在保障范圍、保額、免賠額等方面均進行了相應升級迭代,以及在特藥保障方面進一步拓展了更新目錄,納入了更多、更廣泛、患者需求更迫切的特藥,實實在在將“惠民”落到了實處。

 

泰康在線副總裁丁峻峰近期表示,縱觀惠民保整體發展演變,呈現了產品迭代升級、新模式涌現、探索可持續發展路徑三大特點。

 

以下為具體內容:

 

1、2021年,從產品迭代升級上看,惠民保有哪些創新方向?

 

丁峻峰:2021年,惠民保產品的諸多迭代創新,使得該產品在消費者中收獲好評。

 

  • 保障范圍持續擴展,納入更多醫保外責任、先進療法。例如,2021版“京惠保”在價格不變的情況下,增加了醫保外住院自費費用責任、質子重離子責任、CRT-T等先進療法。“廣州惠民保”升級版擴大了參保人群、自費保障責任等。”滬惠保”將特定住院自費醫療費用保險金、質子重離子醫療保險金納入保障范圍。
  • 免賠額及賠付比例更友好。重慶“渝惠保”醫保范圍內住院免賠額由2萬元下降至5萬元,山東“淄博齊惠保”醫療費用賠付比例非既往癥由去年的80%提高至85%等。“三明普惠醫聯保”免賠額僅5000元,超出部分可以100%報銷,這也是目前全國惠民保產品中設置的最低起付門檻及最高賠償比例。

 

第三,首現住院封頂。“三明普惠醫聯保”在三明市統籌區內住院醫療費用,超出部分可以100%報銷。這就意味著符合條件的住院醫療,患者自費封頂僅為5000元。

 

第四,首現家庭單。杭州推出惠民家庭綜合保險——益家保,采用“一人投保,全家共享”模式,一次支出,就可以保障包括本人、配偶、子女及雙方父母在內的“兩家三代人”,范圍涵蓋人身意外傷害保障、家庭財產保障、家庭成員責任保障等。

 

第五,特藥種類持續增加,首現特藥分類目錄。針對群眾極為關注的特藥保障,2021年惠民保產品有著較多探索。其中,2021版“京惠保”在價格不變的情況下,在維持去年17種特藥的同時,增加了43種特藥。“三明普惠醫聯保”更是涵蓋醫保外59種腫瘤特效藥及33種罕見病藥品,基本覆蓋了所有醫保外惡性腫瘤/指定罕見病特藥,極大緩解了患者的高額醫藥費用負擔;且首創特藥分類管理機制,按照臨床價值等標準差異化報銷,鼓勵藥品臨床價值高、基金影響可控、供應穩定的藥品獲得更高賠付比例。

 

2、惠民保業務相較其他業務的創新體現在哪些地方?

 

丁峻峰:惠民保實際在三個方面體現了重要的創新:第一,人群放開?;菝癖W畲蟮膭撌堑谝淮伟阉腥巳憾技{入保障范圍,人群放開會成為健康險發展歷史上一個非常關鍵的變化;第二,區域經營。以區域為單位經營健康險是健康險產品的趨勢,區域性產品也才能滿足和匹配不同地區民眾的不同需求;第三,服務銜接,惠民保從一出現就體現了與醫療服務更緊密的銜接,相比傳統產品與藥品、與健康管理都體現出更強的銜接意愿。這三點在健康險創新發展的趨勢和正確的方向,隨著產品和運營水平的演變,會逐步成熟。

 

3、2021年惠民保有哪些新模式?

 

丁峻峰:2021年惠民保在快速發展過程中,也不斷涌現出了一些新模式,主要有以下三點:

 

第一,惠民保障與醫改成果緊密結合。如“三明普惠醫聯保”與三明市醫保支付方式改革及醫藥衛生服務體系改革緊密銜接,成為全國首個與C-DRG(全國按疾病診斷相關分組收付費規范)銜接的產品,并首創特藥分類管理機制等,標志商業健康險開始探索按病種付費模式。此外,受醫改進度影響,各個統籌區內外醫保政策存在差異化,“三明普惠醫聯保”在產品設計時,向統籌區內進行傾斜,有效鞏固三明醫改的成果。

 

第二,惠民保與基本醫保銜接補充。如廣州“穗歲康”積極響應國家政策,將國家談判藥品、特定人群醫療費用補償等納入了保障范圍。   

 

第三,惠民保創新實踐“市-區互動“。如南通市崇川區,在南通市“醫保南通保”的基礎上,推出了區級惠民保—“南通崇川康民保“作為補充,“市-區”有效銜接,進一步提高保障程度。

 

4、泰康在線是“三明普惠醫聯保”的主承包方之一,該產品有何創新背景和意義?

 

丁峻峰:“全國醫改看三明”。三明是全國推廣的醫改創新城市,在這里,惠民保被賦予了更多意義和責任。

 

2021年以來,習近平總書記來三明市視察沙縣總醫院并做重要講話,孫春蘭副總理第三次來三明市指導醫改工作,都對三明醫改給予充分肯定,要求各地因地制宜借鑒,并作出全面部署。

 

10月15日,《國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組關于深入推廣福建省三明市經驗深化醫藥衛生體制改革的實施意見》發布,要求深入推廣三明醫改經驗,深化醫保支付方式改革,推行以按病種付費(DRG)為主的多元復合式醫保支付方式。

 

作為C-DRG改革國家試點城市,三明市在全國率先實行了醫療機構覆蓋最廣、病種覆蓋最全的DRG收付費改革。三明市還首先探索把病種結算范圍擴大到個人自付部分,不設起付線,不分醫保目錄內外責任,在治療前就明確病種支付標準,讓群眾明明白白看病。據官方數據,2020年,該市按DRG結算占比達81.58%,節約醫療費用6931萬元,有效降低了醫療成本。

 

在此背景下,“三明普惠醫聯保”于2021年10月12日正式上線,由三明市四部門共同指導,泰康在線、中國人保三明分公司主承保。

 

“三明普惠醫聯保”是“三明醫改”探路商業保險的重要成果,其精準對接C-DRG模式,規定在三明區域內住院就醫時經C-DRG收費模式結算后的住院醫療、高值耗材等費用,在醫保報銷后,個人自費的醫療費用不再區分醫保內、外目錄,實行統一賠付,有效保證當地“三醫聯動”改革的整體性、協同性,實現了全國性創新。

 

三明普惠醫聯保跳出了傳統惠民保的產品形態,走出了一條具有三明特色的“三明模式”,從健康險整體發展來看,惠民保“三明模式”的創新很可能成為未來健康險發展方向之一。

 

5、惠民??沙掷m性受到關注,從險企角度出發,您對此有何建議?

 

丁峻峰:從產品設計和服務創新實踐來看,為實現可持續發展,多地惠民保產品也推出了具備一定借鑒價值的新模式。

 

一方面,險企通過提升用戶獲得感,助力在用戶端的可持續發展。如重慶“渝快保”放寬了對“既往病人群”的定義,兩年內未享受重慶市職工大額醫?;蚓用翊蟛”kU的人群可以按照健康體進行保險報銷;杭州“西湖益聯保”更新優化理賠方案,開展精準二次報銷,以達成項目初始備案的整體賠付率。

 

更值得一提的是,另一方面,險企通過開展“疾病管理”打造“服務+控費”雙循環,為破解惠民??沙掷m難題提供了寶貴經驗。如泰康在線和業內伙伴共同承保的“三明普惠醫聯保”,秉承“治已病“與”治未病”并重的理念,針對肺癌、乳腺癌、冠心病等重點病種,通過主動的“嚴肅醫療”級患者疾病管理,幫助保險客群更持久地控制病情,真正實現了有效控制疾病的發生或發展、顯著降低出險概率和實際醫療支出的目標。同時,從理賠后的復發追蹤和管理開始,向理賠前的早篩和疾病預防延伸,建立疾病預防控制體系,對于惠民產品的長期可持續發展具有重要價值。

 

“惠民保”和傳統醫療險最大的不同,就在于各種年齡和帶病體均可投保,如果經營不善,將來的賠付風險確實是比較高的。保險公司需要提高經營和管理高風險人群的能力,比如將后續的健康管理服務做成體系,通過主動管理,持續的為當地人群提供服務和管理。

 

泰康在線于2020年11月就率先在業內推出了以管理人群疾病風險為目標的疾病管理體系,并已應用到部分“惠民保”項目中。該體系通過全數字化的方式,一方面,為投??蛻籼峁┲鲃?、長期、規范的院外健康管理服務;另一方面,可從支付端精準實現有效的醫療控費。

 

不同于傳統以營銷為目的的健康管理服務,該體系從助力用戶健康管理和降本控費的雙重使命出發,將服務貫穿于疾病預防、診斷、治療、康復的各個階段,通過研究和制定不同病種的管理方案和支持體系,對客戶健康狀況監控,輔助客戶保持在規范化的診療路徑上,進而達到有效控制疾病的發生或發展、顯著降低出險概率和實際醫療支出的目標。

 

由于惠民保參保金額不高,時常被詬病“參保規模不大”,但是由于其參保人數足夠多,依然能夠通過參保人群和資金的聚集效應,引導利益模式走向正向循環,從而實現健康可持續發展。

她呻吟轻喘着迎合他